La conceptualización clínica de la obesidad constituye hoy uno de los mayores problemas dentro del ámbito sanitario. En pocas décadas, hemos pasado de entenderla principalmente como una enfermedad neurohormonal con una manifestación evidente en la gordura, a definirla como una enfermedad centrada en el tejido adiposo, su exceso y/o su disfunción. Y este cambio conceptual no es menor.
Actualmente podemos encontrar personas delgadas, o incluso con sobrepeso en el límite inferior del IMC, que presentan obesidad clínica o enfermedad crónica basada en la adiposidad, porque su tejido adiposo no funciona adecuadamente y contribuye al deterioro de la salud o a limitaciones en las actividades de la vida diaria. Es decir, la obesidad deja de entenderse exclusivamente como un exceso de peso graso impulsado por alteraciones centrales para pasar a concebirse como un exceso o una disfunción del tejido adiposo con repercusión clínica directa.
Sin embargo, cuando la mayoría de personas piensa en obesidad, sigue predominando la concepción tradicional: una condición asociada a una adiposidad muy evidente, recurrente y crónica. El problema es que esta nueva conceptualización incorpora escenarios muy heterogéneos, donde puede existir afectación central o no, y donde la idea de “cronicidad” resulta más compleja de aplicar en individuos delgados o con un sobrepeso leve. Las alteraciones del tejido adiposo en estos casos no son equivalentes a las observadas en personas con IMC mucho más elevados, ni tampoco lo son sus implicaciones neurohormonales, metabólicas o funcionales.
A ello se añade otra dificultad fundamental: si toda obesidad debe considerarse necesariamente una enfermedad o si puede entenderse, en algunos casos más como una condición (factor de riesgo) o un estado contextual. Quizás la Comisión Lancet haya acertado parcialmente al introducir el concepto de obesidad preclínica, aunque este enfoque también puede generar tensiones importantes: por un lado, evitar la pérdida de oportunidades terapéuticas; y por otro, el riesgo de sobrediagnóstico y sobremedicalización.
La cuestión adquiere todavía más relevancia en el contexto actual, donde la farmacoterapia para el tratamiento de la obesidad está expandiéndose rápidamente. En un número no menor de pacientes, estos tratamientos podrían requerirse de forma crónica y, sin embargo, hemos asumido esa posibilidad con relativa rapidez, pese a que aún desconocemos completamente cuáles podrían ser algunos efectos a muy largo plazo. Aunque, evidentemente, en determinados casos los riesgos potenciales del tratamiento podrían ser menores que las complicaciones derivadas de la propia enfermedad que se intenta tratar o prevenir. Sin obviar el impacto social que empiezan a tener, y tendrán en el futuro a medida que aumente el arsenal terapéutico, estos fármacos.
Y, para terminar de rizar el rizo, a todo esto se suma un elemento profundamente humano: la persistencia de la idea de la “fuerza de voluntad”, los prejuicios presentes incluso entre profesionales sanitarios y una falta de empatía que con frecuencia se disfraza de preocupación por la salud. Que conviven con una parte del activismo que ha decidido crear un nicho de mercado a partir de la confrontación – nosotras y ellos, diciendo la que la obesidad nunca es una enfermedad y que todo opinión contraria a sus postulados es un ataque. El resultado es un panorama conceptual, clínico y social extraordinariamente confuso, en el que conviven modelos biológicos distintos, tensiones diagnósticas y visiones morales y sociales todavía muy arraigadas.