Es desolador comprobar, una y otra vez, cómo consensos, guías y posicionamientos plantean escenarios privilegiados que poco tienen que ver con la realidad cotidiana de una gran parte de la sociedad. Paradójicamente, son precisamente esos grupos menos favorecidos quienes más necesitarían aquello que estos documentos proponen.
El caso de la obesidad y la diabetes resulta especialmente ilustrativo. Se habla de acceso a nuevos fármacos y a un ecosistema terapéutico integral con el que muchas personas sólo pueden soñar, mientras siguen sin tener acceso ni a unos ni a otros. Incluso la llamada evidencia del «mundo real» corre el riesgo de ofrecer una visión sesgada cuando excluye, de facto, a quienes nunca tuvieron la posibilidad de beneficiarse de estas intervenciones.
Hablar de innovación terapéutica sin considerar quién puede acceder realmente a ella es construir respuestas parciales para problemas profundamente sociales. La efectividad de una estrategia sanitaria no debería medirse únicamente por lo que logra en quienes pueden recibirla, sino también por lo que deja fuera.
Por eso resulta imprescindible incorporar los determinantes sociales de la salud al debate. Sin ellos, corremos el riesgo de diseñar recomendaciones para una realidad idealizada mientras ignoramos la realidad en la que vive buena parte de la población.
Es cierto que las guías clínicas tienen una capacidad muy limitada para modificar las estructuras sociales que generan desigualdad. Sin embargo, sí pueden evitar contribuir a ella y pueden visibilizarla de forma explícita esta realidad.
Algunas medidas concretas serían:
1 – Incorporar los determinantes sociales de la salud como parte del diagnóstico y la evaluación clínica.
Del mismo modo que se evalúan comorbilidades o factores de riesgo, las guías podrían recomendar valorar inseguridad alimentaria, nivel educativo, condiciones laborales, acceso al transporte, disponibilidad de actividad física segura o capacidad económica para costear tratamientos.
2 – Diferenciar entre eficacia e implementabilidad.
Muchas recomendaciones se basan en intervenciones que funcionan en condiciones ideales o poco representativas de la diversidad social. Las guías podrían indicar de forma explícita qué recursos son necesarios para aplicarlas y qué porcentaje de la población tiene acceso real a ellos.
3 – Presentar alternativas escalonadas según disponibilidad de recursos.
No todos los sistemas sanitarios ni todos los pacientes tienen acceso a los mismos tratamientos. Las recomendaciones podrían incluir estrategias para escenarios de recursos altos, medios y limitados, como ya ocurre en algunas áreas de la oncología o las enfermedades infecciosas.
4 – Evaluar la equidad como un resultado clínico.
Una intervención no sólo debería juzgarse por cuánto peso reduce o cuánto mejora la HbA1c, sino también por si amplía o reduce las desigualdades existentes en salud. Si una intervención es costosa y/o hay poco acceso a la misma, en unos años podemos ver que poblaciones de altos recursos ven mejorar su salud mientras empeora en aquellas menos favorecidas.
5 – Reconocer explícitamente las poblaciones infrarepresentadas.
Cuando los ensayos de fármacos o programas incluyen predominantemente personas con mayores recursos, las guías deberían señalar las limitaciones de extrapolar esos resultados a poblaciones más vulnerables.
6 – Incluir expertos en salud pública y ciencias sociales en los grupos de consenso.
Muchas guías están elaboradas casi exclusivamente por clínicos y expertos en metodología. Incorporar sociólogos, epidemiólogos sociales, economistas de la salud o representantes de pacientes (sin conflictos con compañías farmacéuticas) podría aportar una perspectiva diferente sobre la factibilidad real de las recomendaciones.
7 – Abordar el coste y la accesibilidad de forma transparente.
En obesidad, por ejemplo, una recomendación centrada en agonistas del receptor GLP-1 tiene implicaciones muy distintas según el sistema sanitario, la cobertura pública o el nivel de renta de la población. Ignorar este aspecto puede convertir una recomendación técnicamente correcta en una propuesta inaccesible para la mayoría.
Quizá lo más importante es un cambio de enfoque: las guías suelen preguntar «¿qué intervención produce el mejor resultado clínico?». Pero también deberían preguntarse «¿para quién es realmente accesible esta intervención?» y «qué ocurrirá con quienes queden fuera?».
En obesidad esto es especialmente relevante porque existe el riesgo de construir un modelo asistencial basado en tratamientos altamente eficaces para quienes logran acceder a ellos, mientras persiste —o incluso aumenta— la carga de enfermedad en los grupos socialmente más desfavorecidos. Una guía que ignore esta realidad puede ser científicamente rigurosa y, al mismo tiempo, socialmente insuficiente.