Managing adults with screen-detected islet autoantibody positivity: a pragmatic framework

Investigadores: Nicholas Thomas, Danijela Tatovic, Angus Jones, Parth Narendran

Este documento presenta una Perspectiva Personal con el objetivo de proponer un marco pragmático para el manejo de adultos en quienes se detectan autoanticuerpos de islotes (IABs) mediante cribado, pero que aún no han sido diagnosticados con diabetes. La disponibilidad de terapias modificadoras de la enfermedad, como el teplizumab, el primer tratamiento que ha demostrado retrasar el inicio clínico de la diabetes tipo 1 (T1D), ha hecho que los programas de cribado de IABs sean esenciales para identificar a los candidatos elegibles. Aunque existen guías internacionales (publicadas en 2024), persisten incertidumbres sustanciales en la gestión de adultos. Esto se debe a que la progresión de la T1D es generalmente más lenta en adultos que en niños, y existe una alta prevalencia de disglucemia (hiperglucemia en rango no diabético) y de diabetes tipo 2 (T2D) en esta población. n adultos detectados por cribado, el riesgo de progresión a T1D en 5 años es de aproximadamente uno de cada seis si tienen múltiples IABs, y de cerca de uno de cada 20 si tienen un solo IAB. La T2D es mucho más común que la T1D en adultos. El riesgo de desarrollar T1D en 5 años con un solo IAB (~5%) es similar al riesgo de desarrollar T2D en adultos no seleccionados mayores de 40 años (~4%). Por ello, se necesita una estrategia que diferencie los fenotipos de diabetes, ya que muchas personas mayores o con sobrepeso que desarrollan diabetes después de dar positivo para un solo IAB probablemente tienen T2D. La hiperglucemia en rango no diabético (HbA1c 39–47 mmol/mol [5.7–6.4%]) es común en adultos, afectando hasta al 40% de la población. Por lo tanto, los autores proponen usar un umbral más alto de ≥42 mmol/mol (≥6.0%) para guiar la frecuencia de la monitorización en adultos, ya que se alinea con las pautas de la OMS para definir la hiperglucemia en rango no diabético. La positividad de los IABs debe confirmarse siguiendo la "regla de los dos" (positividad en dos ensayos diferentes de dos muestras separadas). Todos los adultos con IABs confirmados deben recibir educación escrita sobre los síntomas de la diabetes y consejos de vida saludable. Las personas con multiples IABs se sugiere un seguimiento de por vida. Aunque la guía de consenso actual dicta manejar estos casos como T1D, el marco sugiere que, en adultos con un solo IAB positivo y características clínicas que encajan con T2D, se puede considerar el manejo inicial como T2D, dada la baja especificidad del IAB único en esta población. Para otros casos de IAB positivo con diagnóstico de diabetes (HbA1c ≥48 mmol/mol), se recomienda el manejo como T1D, pudiendo considerar una terapia inicial no insulínica (principalmente metformina) en individuos asintomáticos, junto con una monitorización estricta. Se desaconseja el uso de agonistas del receptor GLP-1 y SGLT2 debido a la preocupación por el riesgo de cetoacidosis diabética.

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